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2014年护士护理指导:颅脑手术后并发颅内血肿的观察
作者:城市网 来源:城市网学院 更新日期:2014-3-21

  【关键词】颅脑术后;颅内血肿;护理体会

  颅脑外科病人术前多伴有颅内压增高、脑血流改变、内分泌和水、电解质紊乱等复杂的病理生理改变和神经功能障碍,降低了对手术的耐受性,加之开颅手术时间长、损伤重、术中出血多导致对病人的打击远远超过一般外科,使其术后发生严重并发症的危险性明显增高,其中颅内血肿是最为常见的并发症之一,但术后如能加强观察和护理,早期发现病情变化并采取有效的护理措施,妥善医疗,可赢得宝贵的抢救时机,使病人转危为安,尽快渡过手术关。我院2006年1月~2007年12月共有154例开颅手术,现将护理体会总结如下。

  1临床资料

  本组124例,男76例,女48例,年龄15~72岁。发生血肿7例,占4.5%.其中发生于扩大的翼点开颅术后2例(硬膜外);高血压脑内出血清除后血压持续升高致再次出血3例;凝血机能差者1例(硬膜下);外伤性脑挫伤、硬膜下血肿清除后1例(硬膜下)。2例较小的血肿在CT复查时意外发现,经密切观察、保守治疗效果较好;3例行血肿清除术痊愈出院,1例突发脑疝,在行开颅探查过程中死亡;1例老龄高血压患者因脑血管硬化加之体质太差,家属不同意手术清除血肿而死亡。

  2临床表现

  血肿常发生于术后24~48内,半数以上在12h内,2/3在3d内,临床特征为急性颅内压增高。

  2.1幕上血肿可表现为:意识状态恶化;头痛出现或加重,但老年、小儿不明显;出现术前和术后即刻均没有发生的神经系统症状,如偏瘫、失语等;瞳孔散大,表明已发生小脑幕切迹疝。

  2.2幕下血肿亦首先表现为意识障碍,头痛明显且多伴有呕吐,常很快呈现呼吸减慢、节律不规则等脑干受累症状。

  3病情观察

  3.1意识状态的观察

  意识状态改变是术后病情恶化的早期信号,大多因颅内压增高导致脑供血障碍、脑疝或脑干受损。通常采用格拉斯哥昏迷分级记分法,根据患者睁眼、言语及肢体运动三方面综合记分,3~8为重型、9~12为中型、13~15为轻型。记分时应注意以下几点:(1)麻醉清醒后立即记录,作为以后比较的基础分;(2)意识改变较突然,术后早期15~30分钟记录一次,稳定后间隔时间可适当延长;(3)镇静药干扰意识观察,故应慎用;(4)失语、肢体运动障碍影响动作的完成,应予以鉴别。如果病人原来神志清楚,突然遗尿并逐渐转入嗜睡状态或经过一度严重躁动不安后,突然转入安静昏睡状态都提示病情恶化。

  3.2生命体征的观察

  颅内压增高的急性期可伴有生命体征的特殊改变—血压升高、心率徐缓、呼吸减慢,即Cushing氏反应。术后生命体征平稳后若出现此反应应考虑继发血肿,而且说明颅内压已重度升高。

  3.3瞳孔的观察

  术后颅内血肿,特别是幕上血肿,发展到一定程度,即会出现小脑幕裂孔疝,瞳孔散大、对光反射减弱或消失为其特征,分析瞳孔散大时应注意以下几点:(1)正常瞳孔直径为2.5~4.5mm,双侧等大正圆,若相差大于0.5mm,则对诊断有意义;(2)瞳孔散大绝大多数出现于病变(即脑疝)同侧,偶可在对侧;(3)脑疝引起的瞳孔散大伴有意识障碍和对侧肢体瘫痪;(4)手术对动眼神经的损伤可引起瞳孔散大;(5)眼球损伤、应用某些升压药可引起瞳孔散大,应予鉴别。

  3.4颅内压的观察

  高颅压时除有Cushing氏反应外,腰穿压力在1.96kPa以上(侧卧位),站立与平卧时,头痛无明显改变,颅内压的进行性升高常出现在临床恶化之前。

  3.5引流液及伤口的观察

  颅脑手术后常在术区脑内、脑室内、硬膜外放置引流管。当有脑脊液混杂时,血性引流液可很多,但并非真正的出血;另一方面,有血肿形成时,引流却往往不能奏效,故不能根据引流量诊断或排除血肿形成,疑有后颅凹血肿,应查看伤口张力,因枕部的骨板多在开颅时咬除,有血肿时局部张力较高。

  4护理

  4.1当在临床观察中疑有血肿形成时,应立即报告医生,并在最短时间内积极做好术前准备,施行血肿清除术。

  4.2术后要随时保持呼吸道通畅,维持正常呼吸功能,呼吸道阻塞会加重脑缺氧和脑水肿,导致脑血管扩张,毛细血管通透性增加,引起和加重颅内血肿与颅内高压。对于嗜睡、咳嗽反射灵敏的病人,应鼓励并辅助病人有效地咳嗽排痰,可采用指压胸骨切迹上方气管、雾化吸入与翻身拍背等办法,但要注意避免剧咳;对于不能自行咳痰的病人,应给予吸痰,每次吸痰不宜超过15s,痰液粘稠者,可雾化15分钟后吸痰效果最好;对于已出现病理呼吸等生命体征改变者,应立即行气管插管或气管切开,利用机械通气辅助呼吸。

  4.4根据医嘱按时按量准确使用脱水剂等药物,正确记录24h出入量及脑脊液量,床头抬高20.~30.,以利颅内静脉回流,给予氧气吸入,高热者,积极降温,避免用力排便、咳嗽等增高颅内压诱因,对于突然躁动不安的病人,不能单纯地约束病人,而是要认真查找原因,颅内高压、膀胱过度充盈、大便干结引起的强烈排便反射、冷、热、痛、痒等颅外因素均可致病人烦躁,然后要积极处理好这些问题。

  4.5加强对引流管的护理

  颅脑术后各种引流管护理非常重要,一定要保持引流通畅,头部活动范围应适当限制,避免牵拉,更换时注意无菌操作。

  4.5.1脑室引流时引流袋悬挂于床头,高出侧脑室平面10~15cm,以维持正常的颅内压;早期要特别注意引流速度,切忌引流过快过多,每日引流量以不超过500ML为宜。注意观察脑脊液的性状,正常脑脊液无色透明,无沉淀,术后1~2天可略带血性,以后转为橙黄色,若术后脑脊液中有大量鲜血,或颜色逐渐加深,常提示脑室内出血。应立即报告医生进行处理。最多不超过5~7天,过久可致颅内感染,拔管前一天应夹管,观察有无头痛、呕吐等颅内高压症状。

  4.5.2创腔引流

  颅内占位性病变手术摘除后,于创腔内放置引流管,目的在于引流手术残腔的血性液体及气体,减少局部积液或形成假性囊肿的机会。引流袋放在与头部创腔一致的位置,以保持创腔内一定的液体压力,避免脑组织移位,术后48小时后,可将引流袋略为放低,以引流残留液体,使脑组织膨起,减少局部残腔。与脑室相通创腔引流,应适当抬高引流袋,一般于术后3~4天拔除。

  4.5.2硬膜下引流术后采取头低脚高位向患侧卧,以利引流,引流袋低于创腔,不宜使用强力脱水剂,也不过分限制水分,以免影响脑膨隆,术后3天可考虑拔管。

  4.6做好健康宣教及心理护理

  嘱患者卧床休息,要告知患者及家属与疾病相关的健康知识,使其消除焦虑和恐惧心理,保持良好心态,积极配合治疗和护理,特别是不能随意拉扯引流管与剧烈活动,以达到顺利康复的目的。


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